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› Formulaire en
ligne
MOTO / CYCLO MALUS (y compris 49.9 cm3)
CONDITIONS
Sanctions
oui
non
Alcoolémie
oui
non
Fausse déclaration
oui
non
Invalidité
oui
non
Résilié compagnie
oui
non
SOUSCRIPTEUR
Nom *
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Usage
privé
trajet travail
tout déplacement
tpm
Date de naissance
Date de permis AUTO
Coef. AUTO
Date de permis MOTO
Date de 1ère assurance MOTO
Coef. MOTO
IMPORTANT : Au cours des derniers 36 mois, nombre de mois durant lesquels le souscripteur a été assuré en moto
plus de 400 CM3
moins de 400 CM3
Pour les risques alcoolémie : copie du jugement ou document faisant apparaître le taux d'alcoolémie et la sanction appliquée
Le contrat actuel
en cours
résilié
Si résilié, date de la résiliation
motif
ANTECEDENTS
AUTO - MOTO DECLARES sur 36 mois : Joindre le RI MOTO et AUTO ou remplir les cases
SINISTRES sur 36 mois
Dates des sinistres
Nature
Responsabilité
Coût si corporel
MOTO : fournir carte grise ou remplir les cases
Marque
Modele exact
Annee
Cylindree
Puissance CV
Date d'achat
GARANTIES SOUHAITÉES
RCPJ
RCPJVI
RCPJVIDA
ASSISTANCE
CONDUCTEUR
Autres éléments d'appréciation du risque
COORDONNEES
Vos coordonnées pour le retour du tarif
Nom
Tel
Fax
Mail
PIECES JOINTES
Copie du jugement ou document faisant apparaître le taux d'alcoolémie et la sanction appliquée / RI MOTO et AUTO
Ajouter une piècece jointe
(200 Ko maximum)
Les champs marqués d'une * sont obligatoires.
