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RISQUE COMMERCE
SOUSCRIPTEUR
Nom *
Prénom
Adresse du risque
Code postal
Ville
ACTIVITES EXACTES
Activité
Chiffre affaire
Date de création
Effectif avec le patron
Superficie développée du bâtiment
Préciser si risque aggravé
Propriétaire
Locataire
Si renonciation à recours, préciser
ANTECEDENTS
Compagnie actuelle
Echéance
SINISTRES sur 36 mois
Dates
Type de sinistre
Coût du sinistre
Attention : aucune résiliation par compagnie sur les 36 derniers mois
PROTECTIONS VOL
sur portes
sur devanture
sur fenetres
Présence d’une alarme
oui
non
agrée APSAD
Télésurveillance
Gardiennage
GARANTIES / CAPITAUX
Incendie
Pertes d’Exploitation
Valeur Venale
Dégats des Eaux
Vol
Pertes de Marchandises en Frigo
Bris de glaces
Enseignes
Resp .Civile Exploitation
oui
non
Resp. Civile Professionnelle
oui
non
Bris de Machine bureautique
Bris de machine autre
Autres précisions
COORDONNEES
Vos coordonnées pour le retour du tarif
Nom
Tel
Fax
Mail
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