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ligne
BRIS DE MACHINE
SOUSCRIPTEUR
Nom *
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Activites exactes
INVENTAIRE des MACHINES
Marque
Usage
Annee
Valeur neuve
UTILISATION des MACHINES
Le souscripteur est il propriétaire des machines :
oui
non
Si non, indiquer si ces machines sont en :
location
leasing
autre
tpm
Les machines sont elles périodiquement révisées :
oui
non
Par qui :
Garantie constructeur :
oui
non
Contrat d’entretien :
oui
non
Durée quotidienne d’utilisation des machines :
La durée d’exploitation des machines est elle ininterrompue :
oui
non
ANTECEDENTS
Le souscripteur a-t-il été assuré :
oui
non
SINISTRES sur 36 mois
Nature
Coût
COORDONNÉES
Vos coordonnées pour le retour du tarif
Nom
Tel
Fax
Mail
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