PROGEAS Spécialiste des risques aggravés

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RISQUE AUTO : du BONUS 50 au MALUS 350

CONDITIONS

RISQUES AGGRAVES

-->MALUS, SINISTRES -->NON PAIEMENT, FAUSSE DECLARATION -->ALCOOLEMIE sans limitation de taux

RISQUES BONUS

-->TARIFS CHOCS -->Meilleur coefficient en couple -->Pas de frais de fractionnement

SANS ANTECEDENTS

TEMPORAIRE AUTO

VOITURETTES

SOUSCRIPTEUR

Nom *

Prénom

Code postal

Ville

Date de naissance

Date de permis

Situation de famille

Profession exacte



Si 2ème conducteur : NOM/PRENOM

Profession :

Date de naissance :

Date de permis :

Lien de parenté :

VEHICULE

Marque du véhicule

Code GTA

Type mine

1ère M.E.C

Date d'acquisition

Carte grise au nom du souscripteur :

oui non

Si non , carte grise au nom de :

CONTRAT

Situation du contrat :

en cours résilié

résilié par :

compagnie assuré

Date de la résiliation :

Motif de la résiliation :

Sanctions administratives sur 5 ans

oui non

Taux Retenu

mlg/l air expiré

Alcoolémie / Stupéfiants sur 5 ans

oui non

Invalidité

oui non

Préciser :

Le permis a-t-il été annulé ?

oui non

Préciser les dates et les motifs :

GARANTIES ET MODES DE PAIEMENT

Garanties souhaitées

ASSISTANCE

CONDUCTEUR

RCPJ

RCPJVI

RCPJVIDA

Mode de paiement souhaité

annuel semestriel trimestriel mensuel

SINISTRES

Bonus / Malus

A la date du

Dates des sinistres	Nature	Responsabilité	Coût si corporel

Vos coordonnées pour le retour du tarif :

COORDONNÉES

	Nom	Tel	Fax	Mail

Sanctions administratives sur 5 ans / Copie du jugement ou document officiel

PIECES JOINTES

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